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DETALLES PARA LA CONSULTA
¿Cuál es el motivo de su consulta?
*
1. Goza de buena salud?
*
Sí
No
2. Se encuentra bajo tratamiento médico?
*
Sí
No
3. Ha sido hospitalizado alguna vez?
*
Sí
No
Si es sí, Porqué?
4. Si se corta, sangra mucho o tarda en cicatrizar?
*
Sí
No
5. (Mujeres). Esta embarazada?
*
Sí
No
Fecha posible del parto.
6. Fuma?
*
Sí
No
Cuánto?
*
7. Toma bebidas alcohólicas (más de 2 al día)
*
Sí
No
8. Ha padecido alguna de las siguientes enfermedades?
GENERAL
Se cansa fácilmente, debilidad
*
Sí
No
Cambios de peso (sin dieta)
*
Sí
No
Suda en las noches
*
Sí
No
Insomnio
*
Sí
No
Fiebre persistente
*
Sí
No
PIEL
Irritaciones, erupciones
*
Sí
No
Cambios de coloración
*
Sí
No
OJOS
Usa lentes
*
Sí
No
Glaucoma
*
Sí
No
OIDOS
Perdida de audición
*
Sí
No
Zumbido
*
Sí
No
NARIZ.
Sangrado frecuente
*
Sí
No
Sinusitis
*
Sí
No
GARGANTA.
Irritación, resequedad
*
Sí
No
SISTEMA NERVIOSO
Paro, embolia
*
Sí
No
Migrañas
*
Sí
No
Convulsiones/epilepsia
*
Sí
No
RESPIRATORIO
Tuberculosis
*
Sí
No
Enfisema
*
Sí
No
Asma
*
Sí
No
Tos persistente
*
Sí
No
Flemas
*
Sí
No
Ha tosido sangre?
*
Sí
No
Dificultad al respirar
*
Sí
No
CARDIOVASCULAR
Fiebre reumática
*
Sí
No
Soplo
*
Sí
No
Dolor en el pecho
*
Sí
No
Paro cardíaco
*
Sí
No
Inflamación de los tobillos
*
Sí
No
Hipertensión
*
Sí
No
Hipotensión
*
Sí
No
Enfermedad congénita
*
Sí
No
Válvula artificial
*
Sí
No
Marcapaso
*
Sí
No
Otro
Sí
No
ENDOCRINO
Diabetes
*
Sí
No
Familiar diabético
*
Sí
No
Hipertiroidismo
*
Sí
No
Hipotiroidismo
*
Sí
No
Otro
Sí
No
OSEO / MUSCULAR.
Artritis / Reumatismo
*
Sí
No
Articulaciones artificiales
*
Sí
No
SISTEMA DIGESTIVO
Hepatitis
*
Sí
No
Ictericia
*
Sí
No
Ulceras
*
Sí
No
Cambios en el apetito
*
Sí
No
Ha vomitado sangre?
*
Sí
No
Otro
Sí
No
URINARIO
Enfermedades renales
*
Sí
No
Orina con frecuencia
*
Sí
No
Ardor al orinar
*
Sí
No
Sangre en la orina
*
Sí
No
Enfermedades venéreas
*
Sí
No
Sífilis
Sí
No
SANGRE.
Sangra fácilmente
*
Sí
No
Se forman moretones fácilmente
*
Sí
No
Anemia
*
Sí
No
Transfusiones
*
Sí
No
Tipo
*
A
B
AB
0
Factor Rh:
*
VARIOS
Tratamiento con radiaciones
*
Sí
No
Tumores
*
Sí
No
Cáncer
*
Sí
No
9. Es usted alérgico o ha tenido alguna reacción a los siguientes?:
Anestesia local (Novocaina)
*
Sí
No
Barbitúricos / sedantes
*
Sí
No
Penicilina / otros antibióticos
*
Sí
No
Aspirina o codeína
*
Sí
No
Sulfa
*
Sí
No
Otros
Sí
No
10. Esta usted tomando alguno de los siguientes?:
Antibióticos / sulfa
*
Sí
No
Medicamento para presión arterial
*
Sí
No
Medicamento para tiroides
*
Sí
No
Cortisona / esteroides
*
Sí
No
Antiblataminicos / alergia o resfriado
*
Sí
No
Tranquilizantes
*
Sí
No
Insulina / otro medicamento para diabetes
*
Sí
No
Digitales / otra medicina para el corazón
*
Sí
No
Nitroglicerina
*
Sí
No
Aspirina
*
Sí
No
Otros
Sí
No
Si usted esta tomando alguno de los mencionados, enliste el nombre y la dosis.
Medicamento / Dosis
paracetamol / 2 veces al día
Medicamento - Dosis
11. Tiene alg. enfermedad, problema o actividad que su Dr. no le permita hacer?
*
Sí
No
Si es así explique:
12. Nombre de su Médico
Teléfono de su Médico
13. Ha tenido alguna reacción desfavorable a la anestesia local (novocaina)
*
Sí
No
14. Ha tenido algún problema serio asociado con tratamiento dental previo
*
Sí
No
Si es así explique:
15. Lo pone nervioso el tratamiento Dental?
*
Mínimo
Moderado
Demasiado
16. Fecha de su última visita al dentista?
*
Fecha de últimas radiografías dentales?
*
17. Ha sido tratado alguna vez por problema periodontal (de encía PYORREA).
*
Sí
No
Si es así cuando:
*
18. Ha tenido alguna vez algo de lo siguiente?:
BOCA
Sangrado en encías
*
Sí
No
Mal sabor / mal aliento
*
Sí
No
Ardor en la lengua y/o en labios
*
Sí
No
Frecuentes ampollas en labios
*
Sí
No
Mordeduras en cachetes y labios
*
Sí
No
Dificultad al cerrar la mandíbula
*
Sí
No
Sonido al mover la mandíbula
*
Sí
No
Tratamiento ortodóntico
*
Sí
No
DIENTES
Dientes flojos
*
Sí
No
Sensitivos a lo caliente
*
Sí
No
Sensitivos a lo frió
*
Sí
No
Sensitivos a lo dulce
*
Sí
No
Sensitivos al morder
*
Sí
No
Impacto de comida
*
Sí
No
Retención de alimento-entre dientes
*
Sí
No
Rechina o aprieta los dientes
*
Sí
No
Se le han movido los dientes
*
Sí
No
Cambios al morder
*
Sí
No
HIGIENE ORAL.
Cepillado
*
Sí
No
Que tan seguido
Hilo Dental
*
Sí
No
Enjuague de fluoruro
*
Sí
No
Otros
Sí
No
Tipo de cepillo
*
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